E-REJESTRACJA

Imię
Nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania: ulica
Nr domu/nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
Telefon (powtórnie)
E-mail
Czy pacjent posiada kartę DILO?
TAKNIE

Numer karty DILO
Data skierowania
Numer skierowania
Kod ICD10
Placówka wystawiająca skierowanie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, na potrzeby kontaktu z RTCP sp z o.o.